หมอประจำบ้าน: ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือด (Deep vein thrombosis/DVT)

[siritidaphon]

หมอประจำบ้าน: ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือด (Deep vein thrombosis/DVT)

หลอดเลือดดำบริเวณแขนขา บางครั้งอาจเกิดลิ่มเลือด (blood clot หรือ thrombus) ขึ้นภายในหลอดเลือด ซึ่งอาจเกิดได้ทั้งในหลอดเลือดดำส่วนผิว* และส่วนลึก

ที่สำคัญคือ การมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นที่หลอดเลือดดำส่วนที่อยู่ลึกในกล้ามเนื้อ (ส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณขา ส่วนน้อยอาจเกิดที่บริเวณแขน) เรียกว่า ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือด ซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเนื่องจากลิ่มเลือดดังกล่าวหลุดลอยเข้าไปในปอด

ภาวะนี้มักพบในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เลือดแข็งตัวง่ายหรือไหลเวียนช้า ดังนั้นจึงพบบ่อยในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัวบางชนิด อ้วน สูบบุหรี่ กินยาเม็ดคุมกำเนิด หรือไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายอยู่นาน ๆ หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดบุตรใหม่ ๆ

โรคนี้พบได้ในคนทุกเพศทุกวัย แต่ส่วนใหญ่จะพบมากในคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุ และมักเกิดกับผู้ที่เข้าพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล หรือได้รับการผ่าตัด

บางรายอาจเกิดภาวะนี้โดยไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน

*การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำบริเวณผิว มักจะทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดร่วมด้วย เรียกว่า หลอดเลือดดำส่วนผิวอักเสบมีลิ่มเลือด (superficial thrombophlebitis) ภาวะนี้มีอันตรายน้อย และมักหายได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์ เนื่องจากเป็นลิ่มเลือดขนาดเล็ก และไม่หลุดลอยไปที่อื่น อาการที่พบ คือ หลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือดจะมีลักษณะคลำได้เป็นเส้นแข็ง ออกแดง ร้อน และเจ็บ ให้การรักษาตามอาการ ได้แก่ ให้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ประคบด้วยน้ำอุ่นจัด ๆ สวมใส่ถุงเท้าชนิดยืด หรือพันด้วยผ้าพันแผลชนิดยืด ยกเท้าสูงเวลานอนหรือนั่ง

สาเหตุ

ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือดที่บริเวณขา อาจมีสาเหตุหรือมีปัจจัยเสี่ยง เช่น

    การไม่ได้ลุกขึ้นเดินเป็นเวลานานเกิน 3 ชั่วโมงขึ้นไป เช่น นั่งรถหรือเครื่องบินระยะทางไกล
    การนอนพักฟื้นอยู่บนเตียงนาน ๆ เช่น ผู้ป่วยหลังผ่าตัด กระดูกหัก หรือเป็นโรคหัวใจ
    ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ผู้ป่วยแขนขาเป็นอัมพาต หัวใจวาย หรือ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง
    ผู้ที่ป่วยเป็นมะเร็งบางชนิดที่ทำให้เลือดแข็งตัวได้ง่าย (เช่น มะเร็งปอด มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งรังไข่) หรือมีการใช้ยาเคมีบำบัด เช่น darbepoetin, epoetin, tamoxifen เป็นต้น
    ผู้หญิงที่กินยาเม็ดคุมกำเนิด หรือฮอร์โมนทดแทนสำหรับหญิงวัยหมดประจำเดือน ซึ่งทำให้เลือดแข็งตัวง่าย
    หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดใหม่ ๆ (ไม่เกิน 6 สัปดาห์) ซึ่งจะทำให้มีแรงดันสูงในหลอดเลือดดำที่บริเวณเชิงกรานและขา
    ผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีภาวะขาดน้ำหรือสูบบุหรี่
    ผู้ที่รูปร่างอ้วน
    การมีภาวะบาดเจ็บต่อหลอดเลือดดำ เช่น การผ่าตัดหลอดเลือด หรือฉีดสารระคายเคืองเข้าหลอดเลือด
    การมีความผิดปกติที่ทำให้เลือดจับเป็นลิ่มง่าย
    มีประวัติว่าพ่อแม่พี่น้องมีภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือด หรือภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอด

ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือดที่บริเวณแขน อาจมีสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยง เช่น

    ที่พบได้บ่อย คือ เกิดจากการทำหัตถการที่กระทบต่อหลอดเลือดดำที่บริเวณแขน เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter), การใส่ตัวคุมจังหวะหัวใจ (cardiac pacemaker) เป็นต้น
    การบาดเจ็บ เช่น กระดูกไหปลาร้าหรือกระดูกต้นแขนหัก กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น
    การเล่นกีฬาที่ออกแรงมาก ๆ (เช่น ว่ายน้ำ เล่นเทนนิส ยกน้ำหนัก มวยปล้ำ พายเรือ) ทำให้หลอดเลือดดำที่คอและไหล่ตีบ กระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำได้ มักพบในนักกีฬาอายุน้อย ซึ่งอาจเกิดขึ้นกับผู้ที่มีภาวะ Paget-Schroetter syndrome (PSS) หรือนักกีฬาที่แข็งแรงดีก็ได้
    นอกจากนี้ยังอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยแบบเดียวกับภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือดที่บริเวณขา เช่น ผู้ที่เป็นมะเร็งหรือได้รับยาเคมีบำบัด การมีความผิดปกติที่ทำให้เลือดจับเป็นลิ่มง่าย หรือมีประวัติพ่อแม่พี่น้องมีภาวะเลือดจับเป็นลิ่มง่าย การสูบบุหรี่ การไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายอยู่นาน ๆ เป็นต้น


อาการ

ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดหน่วง ๆ ตึง ๆ หรือเจ็บปวดที่ขา (บริเวณน่องหรือต้นขา) หรือที่แขน ส่วนใหญ่เป็นเพียงข้างใดข้างหนึ่ง อาการมักเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน แขนหรือขาข้างที่ปวดมีอาการบวมร่วมด้วย


ภาวะแทรกซ้อน

ที่สำคัญ ได้แก่ ลิ่มเลือดหลุดลอยเข้าสู่หัวใจและไปอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด เรียกว่า ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอด ซึ่งอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตอย่างกะทันหันได้

ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือดที่บริเวณขา อาจเกิดภาวะเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดดำไม่เพียงพอแบบเรื้อรัง (chronic venous insufficiency) เนื่องจากหลอดเลือดดำขาถูกทำลาย เลือดคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำ ไม่อาจไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ตามปกติ ทำให้เกิดอาการปวดเท้า เท้าบวม

นอกจากนี้ ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือดที่บริเวณขา หากปล่อยไว้นาน ๆ อาจเกิดการทำลายหลอดเลือดดำหรือลิ้นเล็ก ๆ ในหลอดเลือดดำขา (ที่ช่วยป้องกันไม่ให้เลือดไหลกลับลงเท้า) ทำให้เลือดไม่อาจไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ตามปกติ เลือดคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำ มีอาการปวดเท้า เท้าบวมเรื้อรัง ผิวหนังบริเวณข้อเท้าด้านในกลายเป็นสีน้ำตาลแดง เป็นแผลง่าย หลอดเลือดขอดที่ขา เรียกว่า "ภาวะเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดดำไม่เพียงพอแบบเรื้อรัง (chronic venous insufficiency)" หรือ "กลุ่มอาการหลังเกิดลิ่มเลือด (post-thrombotic syndrome)"

การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยเบื้องต้นจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกาย ซึ่งมีสิ่งตรวจพบดังนี้

แขนหรือขาข้างที่ปวด มีลักษณะบวม มีสีแดงหรือคล้ำ กดถูกเจ็บ คลำดูรู้สึกร้อนกว่าปกติ บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ ชีพจรเต้นเร็ว

การตรวจโดยจับปลายเท้ากระดกขึ้น ทำให้รู้สึกเจ็บน่องมากขึ้น เรียกว่า อาการโฮแมน (Homan’s sign) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการตรวจพิเศษ เช่น อัลตราซาวนด์ (duplex ultrasonography), ถ่ายภาพรังสีหลอดเลือดดำด้วยการฉีดสารทึบรังสี (venography), ถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า/เอกซเรย์คอมพิวเตอร์

ในกรณีที่สงสัยว่าอาจมีภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอดก็จะทำการตรวจพิเศษอื่น ๆ เพิ่มเติม


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยให้ผู้ป่วยนอนพักและยกเท้าสูง 6 นิ้ว ให้สารกันเลือดเป็นลิ่ม ได้แก่ เฮพาริน (heparin) ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง แล้วให้กินยาเม็ดวาร์ฟาริน (warfarin) ต่อ ซึ่งอาจต้องกินนาน 3-6 เดือน ยานี้ทำให้เลือดออกได้ง่าย จำเป็นต้องตรวจเลือดดู clotting time แล้วปรับขนาดยาให้เหมาะสม

การรักษาอื่น ๆ ได้แก่ การพันด้วยผ้าพันแผลชนิดยืด หรือการสวมใส่ถุงน่องชนิดยืด (elastic stocking) เพื่อแก้ไขอาการบวมและป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ในรายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ อาจต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือด (เช่น streptokinase หรือ tPA) เข้าทางหลอดเลือดดำ หรือทำการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก

กรณีที่ไม่สามารถใช้สารกันเลือดเป็นลิ่ม แพทย์อาจสอดใส่ "ตัวกรอง (filter)" ไว้ในท่อเลือดดำส่วนล่าง (inferior vena cava) เพื่อป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดหลุดลอยเข้าปอด

ผลการรักษา ส่วนใหญ่มักหายเป็นปกติและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน บางรายอาจมีอาการกำเริบซ้ำได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นที่แขน

การใส่ตัวกรองป้องกันสิ่งหลุดเข้าหัวใจกระจายไปที่ปอด


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการปวดหน่วง ๆ ตึง ๆ หรือเจ็บบริเวณขาหรือแขนข้างหนึ่ง หรือมีอาการบวมที่ข้อเท้า เท้า ต้นขา หรือแขนข้างหนึ่ง ควรปรึกษาแพทย์โดยเร็ว

เมื่อตรวจพบว่าเป็นภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด ควรดูแลตนเอง ดังนี้

    ดูแลรักษา กินยา ปฏิบัติตัว และติดตามการรักษาตามที่แพทย์แนะนำ
    ควรระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุหรือบาดแผล
    หลีกเลี่ยงการซื้อยากินเอง เพราะอาจมีผลทำให้เกิดปฏิกิริยากับยาที่แพทย์ใช้รักษาอยู่

ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    มีเลือดออก หรือมีจ้ำเขียวหรือรอยห้อเลือดที่ผิวหนัง
    มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด ใจหวิวใจสั่น หรือลุกนั่งมีอาการหน้ามืดจะเป็นลม
    ขาดยาหรือยาหาย
    มีอาการที่สงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงจากยาหรือแพ้ยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน จุดแดงจ้ำเขียว หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ

การป้องกัน

1.  ถ้าน้ำหนักเกินหรืออ้วน ควรลดน้ำหนัก

2.  ไม่สุบบุหรี่ และหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์จัด

3.  หมั่นออกกำลังกาย

4.  หลีกเลี่ยงการนั่งอยู่กับที่นาน ๆ ควรลุกขึ้นเดินทุก ๆ ชั่วโมง และหลีกเลี่ยงการนั่งไขว่ห้าง

5.  ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 1.5 ลิตร (ประมาณ 6-8 แก้ว) อย่าให้ร่างกายขาดน้ำ

6.  หมั่นตรวจเช็กสุขภาพ และถ้ามีโรคประจำตัว (เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ มะเร็ง) ควรดูแลรักษาอย่างจริงจัง

7.  สำหรับผู้ที่นั่งรถหรือเครื่องบิน ควรป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ โดยการปฏิบัติดังนี้

    ถ้านั่งเครื่องบินหรือรถไฟ ควรลุกขึ้นเดินในห้องโดยสารทุก ๆ ชั่วโมง ถ้านั่งรถ ทุก ๆ ชั่วโมงควรหยุดรถ และเดินไปมารอบรถสักครู่
    ขณะนั่งอยู่กับที่ หมั่นบริหารขาโดยการงอ-เหยียดข้อเท้าขึ้นลงเป็นครั้งคราว คราวละ 10 ครั้ง และควรบริหารขาให้บ่อยขึ้นในกรณีที่ไม่สามารถลุกขึ้นเดินในห้องผู้โดยสารหรือหยุดรถที่ขับได้ทุกชั่วโมง
    หลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าหรือเข็มขัดรัดเอว
    ดื่มน้ำมาก ๆ  และหลีกเลี่ยงการดื่มชา กาแฟและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์  เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะขาดน้ำ

8. ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยอัมพาต คนอ้วน ผู้หญิงที่กินยาเม็ดคุมกำเนิดหรือฮอร์โมนทดแทน ควรมีการออกกำลังกาย หรือเคลื่อนไหวร่างกาย (เช่น เดิน) อยู่บ่อย ๆ ดื่มน้ำมาก ๆ (อย่าให้ร่างกายมีภาวะขาดน้ำ) หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ หมั่นบริหารขาโดยการงอ-เหยียดข้อเท้าขึ้นลง

9.  สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เคยมีภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือดมาก่อน มีภาวะเลือดจับเป็นลิ่มง่าย ผู้ที่ต้องรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ผู้ป่วยโรคหัวใจหรืออัมพาต เป็นต้น ถ้าจำเป็นต้องรับการผ่าตัดหรือเข้าพักรักษาตัว (นอนบนเตียง) ในโรงพยาบาลนาน ๆ ให้ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำของแพทย์อย่างจริงจัง ในบางกรณีแพทย์อาจพิจารณาให้สารกันเลือดจับเป็นลิ่มป้องกัน

ข้อแนะนำ

1. ผู้ป่วยที่รับสารกันเลือดเป็นลิ่ม อาจมีเลือดออกได้ง่าย ควรระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุหรือบาดแผล และถ้ามีอาการเลือดออก (เช่น จ้ำเขียวหรือรอยห้อเลือดตามผิวหนัง เลือดกำเดาไหลมาก ไอ อาเจียน หรือถ่ายปัสสาวะ/อุจจาระเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระดำ) ควรรีบไปโรงพยาบาล

2. อาการแขนหรือขาบวมข้างหนึ่ง อาจเกิดจากสาเหตุอื่น ที่สำคัญคือ ทางเดินน้ำเหลืองอุดกั้น ซึ่งอาจเกิดจากมะเร็ง ภาวะแทรกซ้อนจากการฉายรังสี การติดเชื้อ (เช่น โรคเท้าช้าง) สาเหตุเหล่านี้มักไม่มีอาการเจ็บปวด อย่างไรก็ตาม เมื่อพบอาการแขนหรือขาบวมข้างหนึ่งก็ควรจะปรึกษาแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ

3. โดยปกติ ลิ่มเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดดำไม่สามารถหลุดลอยไปอุดตันในหลอดเลือดสมอง (จะเกิดขึ้นได้ต้องเป็นลิ่มเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดแดง) อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าในรายที่มีผนังหัวใจรั่วโดยกำเนิด (patent foramen ovale) อยู่ก่อน ลิ่มเลือดอาจหลุดเข้าไปในระบบหลอดเลือดแดง ลอยไปอุดตันหลอดเลือดสมอง ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ได้ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยสำหรับภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกมีลิ่มเลือด